Linfonodo Sentinela e Linfedema no Câncer de Mama: O Que Toda Paciente Precisa Saber

• o corante azul patente, injetado na região periareolar ou peritumoral minutos antes da cirurgia — o corante percorre os vasos linfáticos e cora o linfonodo sentinela de azul, facilitando sua identificação visual pelo cirurgião;

• o radiofármaco (tecnécio-99m), injetado horas antes da cirurgia — o linfonodo sentinela é localizado durante a cirurgia com o auxílio de uma sonda de detecção de radiação (gamma probe);

• e a combinação de ambos os métodos (dupla marcação), que oferece as maiores taxas de identificação.

Mais recentemente, o verde de indocianina (ICG) com detecção por fluorescência infravermelha tem sido utilizado como alternativa ou complemento, oferecendo visualização em tempo real dos vasos linfáticos e do linfonodo sentinela.

Remoção e análise

Uma vez identificado, o linfonodo sentinela é removido através de uma pequena incisão na axila (separada da incisão mamária ou, em alguns casos, pela mesma via de acesso).

Geralmente são removidos entre 1 e 3 linfonodos.

O linfonodo é enviado para análise pelo patologista. Em muitos centros, uma análise intraoperatória (durante a cirurgia) é realizada por congelação ou por técnica molecular (OSNA), que fornece resultado em tempo real e permite ao cirurgião decidir, ainda na sala de cirurgia, se a linfadenectomia axilar é necessária.

A análise definitiva — mais detalhada — é realizada no pós-operatório, com cortes seriados e imuno-histoquímica, e o resultado é disponibilizado em dias.

O que acontece se o linfonodo sentinela estiver comprometido?

O resultado da biópsia do linfonodo sentinela determina a conduta cirúrgica na axila.

Linfonodo sentinela negativo (sem metástase)

Nenhum procedimento adicional é necessário na axila. A paciente é poupada da linfadenectomia e seus riscos associados.

Este é o resultado em aproximadamente 70% a 75% dos casos.

Micrometástase (depósitos tumorais entre 0,2 mm e 2 mm)

Na maioria dos cenários clínicos atuais, a micrometástase no linfonodo sentinela não exige linfadenectomia axilar complementar.

O tratamento sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia) e a radioterapia são suficientes para controlar a doença axilar.

Macrometástase (depósitos tumorais maiores que 2 mm)

A conduta depende do número de linfonodos comprometidos e do contexto clínico.

O estudo ACOSOG Z0011, publicado em 2011 e com seguimento de longo prazo confirmado, demonstrou que pacientes com até 2 linfonodos sentinelas comprometidos, submetidas a cirurgia conservadora seguida de radioterapia e tratamento sistêmico, podem ser poupadas da linfadenectomia axilar sem prejuízo na sobrevida.

Essa mudança de paradigma reduziu significativamente o número de linfadenectomias realizadas e, consequentemente, a incidência de linfedema.

Linfonodo sentinela pós-quimioterapia neoadjuvante

Em pacientes que tinham comprometimento axilar confirmado antes da quimioterapia e apresentaram resposta clínica completa na axila após o tratamento, a biópsia do linfonodo sentinela pós-neoadjuvância pode ser realizada com protocolos específicos (remoção de 3 ou mais linfonodos sentinelas, clipping do linfonodo comprometido antes da quimioterapia e sua remoção direcionada).

Se o resultado for negativo, a linfadenectomia pode ser evitada.

O que é linfedema?

O linfedema é o inchaço crônico do braço, antebraço ou mão causado pela obstrução ou comprometimento do sistema linfático.

No contexto do câncer de mama, o linfedema resulta da remoção ou dano aos linfonodos axilares — seja pela linfadenectomia cirúrgica, seja pela radioterapia na região axilar.

Quando os linfonodos são removidos ou danificados, a drenagem linfática do membro superior fica comprometida. O líquido linfático — normalmente drenado de volta para a circulação sanguínea — se acumula nos tecidos do braço, causando inchaço progressivo.

O linfedema pode se manifestar semanas, meses ou até anos após a cirurgia.

É uma condição crônica que, embora tratável, não tem cura definitiva na maioria dos casos. Por isso, a prevenção é a estratégia mais importante.

Fatores de risco para linfedema

O risco de desenvolver linfedema varia de acordo com a extensão da cirurgia axilar e outros fatores associados.

A incidência de linfedema após biópsia do linfonodo sentinela isolada é baixa, variando entre 3% e 8%.

Após linfadenectomia axilar completa, a incidência sobe para 15% a 30%.

Quando a linfadenectomia é associada à radioterapia axilar, o risco pode chegar a 30% a 50%.

Outros fatores que aumentam o risco incluem:

• obesidade (IMC acima de 30);

• infecções de pele no membro superior (celulite, erisipela);

• sedentarismo prolongado;

• trauma ou punção venosa repetida no braço do lado operado;

• e viagens aéreas longas (pela exposição à pressão reduzida na cabine).

Graus de linfedema

O linfedema é classificado em estágios conforme sua gravidade.

Estágio 0 (subclínico)

O dano ao sistema linfático existe, mas ainda não há inchaço visível.

A paciente pode perceber sensação de peso ou desconforto no braço.

Detectável por medições comparativas da circunferência dos braços ou por bioimpedância.

Estágio I (reversível)

Inchaço que aparece ao longo do dia e melhora com elevação do membro e repouso.

O tecido é macio e depressível ao toque (cacifo positivo).

Responde bem ao tratamento precoce.

Estágio II (espontaneamente irreversível)

O inchaço torna-se persistente e não melhora completamente com elevação.

O tecido começa a apresentar fibrose (endurecimento).

Exige tratamento contínuo para controle.

Estágio III (elefantíase linfostática)

Estágio avançado com inchaço volumoso, fibrose extensa, alterações cutâneas (espessamento, hiperqueratose, vesículas) e episódios recorrentes de infecção.

É raro quando o linfedema é diagnosticado e tratado precocemente.

Como prevenir o linfedema?

A prevenção do linfedema envolve medidas cirúrgicas e medidas comportamentais.

Prevenção cirúrgica

A principal medida preventiva é evitar a linfadenectomia axilar quando não é necessária — e é exatamente isso que a biópsia do linfonodo sentinela proporciona.

Ao limitar a cirurgia axilar aos casos com indicação real, o risco de linfedema é drasticamente reduzido.

Cuidados no pós-operatório e ao longo da vida

As orientações para redução do risco de linfedema incluem:

• manter o peso corporal adequado (a obesidade é um dos fatores de risco mais significativos e modificáveis);

• praticar atividade física regular (exercícios melhoram a circulação linfática — musculação supervisionada é segura e recomendada);

• evitar punções venosas, medição de pressão arterial e coleta de sangue no braço do lado operado sempre que possível;

• proteger a pele do braço contra cortes, queimaduras, picadas de inseto e queimaduras solares;

• hidratar a pele diariamente para prevenir ressecamento e fissuras;

• procurar atendimento médico imediatamente em caso de sinais de infecção no braço (vermelhidão, calor, dor, febre);

• e usar luva de compressão em voos longos quando recomendado pelo médico.

É fundamental ressaltar que essas medidas são preventivas, não restritivas.

A paciente não precisa tratar o braço como frágil — o exercício físico, incluindo musculação, é benéfico e seguro.

O objetivo é cuidar do braço com atenção, sem limitá-lo.

Tratamento do linfedema

Quando o linfedema se instala, o tratamento visa reduzir o inchaço, manter o resultado alcançado e prevenir a progressão.

A abordagem padrão é a Terapia Física Complexa (TFC), também chamada de Terapia Descongestiva Completa.

Fase intensiva (descongestiva)

Drenagem linfática manual

Técnica de massagem especializada realizada por fisioterapeuta treinado, que redireciona o líquido linfático por vias colaterais.

Enfaixamento compressivo

Bandagens de baixa elasticidade aplicadas no membro para manter a redução de volume obtida com a drenagem.

Exercícios terapêuticos

Movimentos ativos que promovem a contração muscular e auxiliam o bombeamento linfático.

Cuidados com a pele

Hidratação e proteção para prevenir infecções que agravam o linfedema.

Fase de manutenção

Após a redução máxima do volume, a paciente utiliza uma braçadeira elástica de compressão (feita sob medida) durante o dia para manter o resultado.

A drenagem linfática manual pode ser realizada com menor frequência, e os exercícios terapêuticos são mantidos como rotina.

Tratamentos complementares

Compressão pneumática intermitente

Dispositivo que aplica pressão sequencial no membro, auxiliando a drenagem linfática.

Cirurgias de linfedema

Em casos refratários ao tratamento conservador, opções cirúrgicas incluem:

• a transferência de linfonodos vascularizados (transplante linfático);

• a anastomose linfático-venosa (conexão microcirúrgica entre vasos linfáticos e vênulas);

• e a lipoaspiração do membro (em casos de linfedema com componente adiposo predominante).

Essas técnicas são realizadas em centros especializados e estão em expansão.

Perguntas frequentes sobre linfonodo sentinela e linfedema

O que é o linfonodo sentinela?

É o primeiro linfonodo da axila a receber a drenagem linfática da mama.

Sua biópsia permite avaliar se o câncer se disseminou para a axila, com remoção de apenas 1 a 3 linfonodos, evitando a linfadenectomia axilar completa na maioria dos casos.

A biópsia do linfonodo sentinela dói?

O procedimento é realizado durante a cirurgia da mama, sob anestesia geral.

A paciente não sente dor durante o procedimento.

No pós-operatório, pode haver desconforto leve na região axilar, controlado com analgésicos.

O que acontece se o linfonodo sentinela tiver câncer?

A conduta depende do tamanho do depósito tumoral e do contexto clínico.

Com base em estudos como o ACOSOG Z0011, pacientes com até 2 linfonodos comprometidos submetidas a cirurgia conservadora com radioterapia e tratamento sistêmico podem ser poupadas da linfadenectomia axilar completa.

O que é linfedema?

É o inchaço crônico do braço causado pelo comprometimento da drenagem linfática, geralmente decorrente da remoção de linfonodos axilares ou radioterapia na axila.

Pode se manifestar semanas a anos após a cirurgia.

O linfedema tem cura?

O linfedema é uma condição crônica que pode ser controlada com tratamento adequado (Terapia Física Complexa), mas raramente é completamente revertido após estágio II.

O diagnóstico e tratamento precoces oferecem os melhores resultados.

A prevenção é a estratégia mais eficaz.

Posso fazer exercícios com risco de linfedema?

Sim.

Exercícios físicos — incluindo musculação supervisionada — são seguros e recomendados.

Estudos demonstram que a atividade física não aumenta o risco de linfedema e pode até ajudar a preveni-lo ao melhorar a circulação linfática.

Posso medir pressão e tirar sangue do braço operado?

A recomendação geral é evitar punções e medição de pressão arterial no braço do lado operado quando possível.

Entretanto, essa orientação tem sido relativizada em estudos recentes — em situações de necessidade médica, o uso ocasional do braço operado não aumenta significativamente o risco de linfedema.

O princípio é: evitar quando possível, não proibir de forma absoluta.

Quanto tempo depois da cirurgia o linfedema pode aparecer?

O linfedema pode se manifestar em qualquer momento — de semanas a anos após a cirurgia.

A maioria dos casos se manifesta nos primeiros 2 anos, mas o monitoramento deve ser mantido indefinidamente.

A radioterapia na axila aumenta o risco de linfedema?

Sim.

A combinação de linfadenectomia axilar com radioterapia regional é o cenário de maior risco para linfedema, com incidência que pode chegar a 30% a 50%.

A radioterapia isolada na axila também aumenta o risco, embora em menor grau.

O que é a braçadeira de compressão?

É uma peça elástica feita sob medida que exerce compressão graduada no braço, prevenindo o acúmulo de líquido linfático.

É utilizada na fase de manutenção do tratamento do linfedema e, em alguns casos, como medida preventiva em situações de risco (como viagens aéreas longas).

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Dr. Wesley Andrade · CRM 122593/SP
Mastologista e Cirurgião Oncológico · Mestre e Doutor em Oncologia
Rua Pamplona 145, Sala 1412, Jardim Paulista — São Paulo/SP
drwesleyandrade.com.br · Instagram: @dr.wesleyandrade